签约编号       
履约服务记录
(此页由签约居民留存)
服务时间：  年  月39周胎儿双顶径标准  日
服务机构：  乡镇卫生院(社区卫生服务中心)☑
村卫生室(社区卫生服务站)☑
服务方式：接诊服务口☑ 电话服务口其它口
付费形式：免费☑ 口自费口
服务内容：糖尿病随访、健康扶贫爱心助贫服务包发药：（发药药品是什么）
服务记录：服务记录：血压***mmHg，心率*美食面食糖尿病食谱次/分年度体检有意义，体重*Kg，体质指数**Kgm刷牙歌歌词，空腹(随机)血糖：**moM，主食*克/天，吸烟情况、饮酒情况、运动情况、足背动脉双
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侧触及情况、是否发生低血糖、服药情况等。
处理意见：规律服用降血糖药(药物名称)恩赐宝贝每日*次、每次**mg，少吃面食及含糖量高的食物，多吃豆类、蔬菜，适量运动(每周不少于3次、每次30分钟)，控制体重，戒烟，适量饮酒(最近哪些奶粉有问题白酒每日不超过25m1)，定期检测血糖，防止低血糖发生，预约下次随访时间等。
医生签字：                                    居民签字：
填写说明：
1。服务内容：按具体服务内容填写。
2。服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录
3。处理意见：用药、、健康指导、干预措施、转诊等