营养障碍对术后并发症的发生起重要作用，为此必须予以重视。对腹部手术尤其是急诊手术者，由于不能经口进食，但病人又处于高代谢状态时，特别容易产生营养缺乏，营养不足不仅影响伤口愈合，而且还会影响细胞功能恢复而产生多器官衰竭。而且，在营养不良情况下，可产生明显的免疫功能障碍，很可能因此引起败血症和病情恶化。
进入ＩＣＵ的病人应该考虑那些因素会影响术后并发症，例如：各种潜在疾病所致的代谢变化、术前休克、感染、麻醉和手术的影响，都能使这些病人在进入ＩＣＵ之前已经受了严重的损伤，尤其急诊病人的术后恢复与一般病人有明显差别。除了需要采用各种方法使ＩＣＵ病人能代偿术前的疾病、休克、感染、麻醉和手术打击外必须强调感染和营养不良两大问题，因为它们将对病人的恢复起重要影响。本章将阐明正常和应激状态下的能量代谢、营养支持原则及方法，并着重对全肠外营养（ＴＰＮ）的实施作详细叙述。
icu美食食谱第一节营养概述
人体依靠糖、脂肪和、蛋白质三大营养素供给能量，这三种物质在氧化成水和CO2过程中释放大量的能量供机体应用，其中包括基础代谢、劳动代谢和食物特殊动力作工。
一、能量贮备和消耗
75kg体重的成人贮备着200~300g碳水化合物，主要是糖原，相当于3344~5016KJ(800~1200kcal)脂肪占体重15%~30%即11~22kg，蛋白质占体重14%~20%，约10~15kg，全部热量值为836000KJ(200000kcal)，其中75%是脂肪，女性比男性多5%~10%的脂肪，而蛋白质相对较男性稍少。虽然人体贮存的能量可维持生命长达3~5月，但事实上大多数人当消耗了58200KJ(140000kcal)或75%总体脂肪和50%总体蛋白时便会死亡.在完全禁食情况下，健康成人每天消耗蛋白质1~2g/kg和脂肪2~3g/kg，产生6897~!9196KJ(1650~2200kcal)热量。当人体长期持续消耗直至死亡时，仅残留占体重5%的脂肪。
二、能量代谢与能源
１、热能热能代谢是营养学中研究能量平衡的首要问题。人体热能代谢的测定单位为千卡（ｋｃａｌ），１ｋｃａｌ＝４.１８４ＫＪ。正常成人一般每日需热量７５４２ＫＪ（１８００ｋｃａｌ）。
２、基础能量消耗（ＢＥＥ）是指禁食条件下维持基础代谢所需要的能量。可根据身高、体重、性别和年龄由Harris-Benedict公式推算：
ＢＥＥ（男性）＝６６.４２＋１３.７５Ｗ＋５.０Ｈ－６.７８Ａ
ＢＥＥ（女性）＝６５５.１０+９.６５Ｗ+１.８５Ｈ－４.６８Ａ
式中：Ｗ为体重（ｋｇ），Ｈ为身高（ｃｍ），Ａ为年龄。
绝大部分正常人的ＢＥＥ均在计算值的±１０％范围内。手术创伤增加１２％～１８％，严重外伤增加３０％，感染增加２０％～５０％，烧伤可增加１００％。相反，由于摄入不足引起的营养不良使ＢＥＥ值降低达３０％。
３、葡萄糖消耗葡萄糖是体内的主要供能物质，它在能量供给上具有特殊的重要性。脑组织所需能量的唯一来源是葡萄糖。人体虽可依靠其他物质供给能量，但必须包括一定量的糖，以维持正常血糖水平，保障大脑的功能。此外，葡萄糖对脂肪的氧化过程起重要作用。成人最少需要碳水化合物５０～１００ｇ，否则会引起酮症、蛋白质分解过多以及钠、水丢失。
４、脂肪消耗脂肪也是人体重要供能物质。脂肪是机体储存能量的重要形式。脂肪水解成脂肪酸进入血液循环而送至肝脏和肌肉等组织供氧化利用。１ｇ脂肪产生９ｋｃａｌ能量。
５、蛋白质消耗蛋白质是构成组织和细胞的基本材料，又与各种形式的生命活动紧密相关。蛋白质主要是构成体蛋白，并不是供给能量。人体的一切细胞都由蛋白质组成。许多重要生理物质，包括酶、激素、运输蛋白、肌动蛋白、免疫球蛋白和胶原蛋白等在缺少蛋白质时均不能存在。食物蛋白必须经过消化水解成氨基酸而吸收，再合成人体所需要的各种蛋白质。蛋白质需要量通过氮平衡方法测定。１ｇ蛋白质产生１６.７２ＫＪ（４ｋｃａｌ）热量，它是供氮的唯一来源。
彩虹糖的梦下载>怀孕24周胎儿彩超图
氮平衡测定方法：可从２４小时尿氮计算。收集２４小时尿量，测定尿内尿素氮以每升（Ｌ）含氮（ｇ）表示。２４小时尿内尿素氮（ｇ）＝尿素氮（ｇ／ｌ）＊２４小时尿量（Ｌ）；２４小时氮总丧失量（ｇ）+从尿、肺、皮肤等丧失的非尿素氮量（大约３ｇ）+大便中氮丧失量（大约１ｇ）。
氮平衡＝２４小时摄入氮量－２４小时总氮丧失量。由于１ｇ氮相当于消耗６.２５ｇ蛋白质，故２４小时摄入氮量＝蛋白摄入量（ｇ）÷６.２５。氮平衡和热量摄入密切相关。负氮平衡既可由氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足所致。蛋白质的每日摄入量成人按１.０～１.２ｇ／ｋｇ便可维持正氮平衡。
能量代谢平衡是指消耗与摄入之间保持平衡。能量代谢好坏对病人不仅影响疾病的痊愈，严重者可危及生命。正常的能量代谢需要对糖、脂肪、蛋白质三大营养素有合理的分配，其百分率分别为：糖占总热量的６５％～７５％，脂肪占总热量的１５％～２０％，蛋白质占总热量的１０％～１５％。
６、呼吸商食物在体内分解释放能量时，必须消耗一定量的Ｏ２，产生一定量的ＣＯ２。ＣＯ２量与消耗Ｏ２之比为呼吸商（Ｒ）。Ｒ以体内消耗的不同能源而异：糖为１、脂肪０.７、蛋白质０.８。正常呼吸商不能高于１，亦不能低于０。７，一般为０.８５，但不正常呼吸商也有所见。葡萄糖过多，呼吸商增高，脂肪和蛋白质过多，呼吸商降低。
７、营养衰竭营养衰竭常由于术后高代谢、饥饿、严重感染、各种传染性疾病所致。其临床表现往往很隐匿，常不易为临床医师所察觉，在不知不觉中使病情恶化。衰竭病人常死于感染，同时伴有蛋白质缺
乏和免疫机制衰竭。虽然营养需要时间，效果也不会立即产生，但经过适当纠正将会改变威胁生命的疾病过程。
第二节、饥饿及应激状态下的代谢变化
在外科ICU病房中，有些病人分解代谢很高，处于高代谢状态，或者本身已经伴有某些器官功能障碍，因此容易发展成多器官衰竭。过去，按标准方案，以葡萄糖为基本能源，热：氮为200：1，蛋白质按1g /kg·d计算，这对氮丧失甚大的创伤（如大面积烧伤、高排量肠瘘等）等患者很不适。由于过去在应用标准营养中出现了许多并发症，而且基于近年来对创伤感染等应激状态下新陈代谢改变及高代谢状态与器官衰竭之间关系的进一步认识，便导出了各种新的技术。这些新技术的原则着重于对器官结构和功能的支持，包括消除各种有害因素，排除影响正常新陈代谢和生理功能的病理过程，降低葡萄糖负荷，增加脂肪和氨基酸剂量以及根据每日氮丧失量，调整氮摄入量等营养支持方法，而且，现已根据各种方法对器官结构和功能恢复指标来判断这些技术的效果。因此，对处于感染与创伤条件下的能量代谢，能量代谢与各器官功能间的关系以及围术期的营养支持技术等必须有充分的理论认识。
一、饥饿时的代谢变化
正常人在饥饿状态时会产生一系列反应，主要目的是保存总体能量，特别在于保存体内蛋白质。禁食期
间能量消耗降低，中枢神经系统对葡萄糖利用下降，与此同时，伴有酮体氧化量增加以提供能量，糖原异生下降，蛋白分解降低，而脂肪从贮存组织转运至循环中以
满足能量的需要，脂肪被肝脏利用产生酮体.
1、非应激状态下饥饿的代谢反应据Cahill计算在饥饿的第一天，重７０ｋｇ的成人，当肝脏产生１８０ｇ葡萄糖时将消耗７５ｇ蛋白质。１６０ｇ脂肪组织中的甘油三酯和消耗大部分肝脏中、贮存的肝糖原，按此速度消耗(尤其是蛋白质氧化)大约在几星期之后可导致死亡。然而，这种现象并不会产生，因为机体将引起各种相应的变化以减少对葡萄糖消耗的依赖。长时间禁食时，氨基酸不能一直以此速度产生葡萄糖，而代之以增加脂肪的氧化，因此，饥饿反应可以分成两阶段。第一阶段大约为1周，第二阶段将持续数月。在禁食的最初几天，当胰岛素降低而胰高血糖素增高时，每日排出12～14g氮，以后由于脂肪的转化，肝脏在产生酮体及脑对酮体氧化增加，以及减少从氨基酸产生葡萄糖的变化，而且肌肉对葡萄糖的摄取也减少。若能提供底物即可减少肝糖原异生，减少肌肉氨基酸分解，这对节省蛋白质的消耗起重要作用。
2．补充营养成份对饥饿时代谢反应的作用Gamble在受饥饿志愿者的研究中发现，每日给100g葡萄糖可以减少尿中酮体排出从而减少了尿液中水份丧失。当饥饿6天后，给100或200g葡萄糖可完全消除酮体排出，每天给100g葡萄糖可最大限度地节省蛋白质消耗。
已有许多学者致力于饥饿状态时葡萄糖，脂肪和蛋白质对氮平衡的作用。对脂肪降低负氮平衡的作用研究证明，注射脂肪乳剂(intralipid)可降低饥饿状态下的负氮平衡。
二、应激状态的能量代谢
Cuthbertson等将创伤后反应分为“衰退”和“高涨”二期。在“衰退”或称休克期、新陈代谢抑制(以氧耗的指标计算)，体温下降，循环容量降低。在“高涨”期即新陈代谢增高时期，是在“衰退’’期后的l~2天，表现为尿中氮、硫、磷、钾、镁和肌酐排出增加并与机体的氧耗量增加相一致。尿氮可增高至每日23g，在骨折或非骨科外伤后第4~8天到达高峰。从氮：磷和氮：钾的比值和大量氮的排出提示，氮是由肌肉分解而来的，从氮排出增加的程度可作为创伤严重性的指标。
简单地选择性手术并不增加静态能量消耗(REE)，多发性骨折在1～3周内使REE增加10％～20％。当伴有感染时可增加15％～50％，大面积烧伤病人上升40％～100％，并持续数周，烧伤病人Ｏ２耗量增加且其心排血量和全身O2量增加，与烧伤程度呈正相关。有学者认为全身O2量增加并不是由于伤口耗O2增加所致，而是一种全身性反应，显然伤口和全身对葡萄糖的需要量都是增加的。
1．应激时的葡萄糖代谢50年代时对战争创伤的研究发现，受伤病人对口服葡萄糖的反应与糖尿病人的反应相似。这种反应称之为“创伤性糖尿病”，创伤时虽然血浆中胰岛素浓度增高但与相对更高的血糖浓度比较还显不足。有研究证明，机体对葡萄糖的摄取，清除和氧化均增高，但其生成率超过了它的清除
率，上述研究提示组织修复需要高的血糖水平。但因机体内糖原贮存有限，机体必须牺牲肌肉组织中的糖原来满足组织修复的需要，其特点表现为尿氮丧失的增加，肌肉组织破坏、解代谢亢进。
2、应激性饥饿的脂肪代谢无论是应激和非应激性饥饿时，脂肪都是主要的能源，均以脂肪分解为特征，给单纯饥饿性营养不良病人注射高渗葡萄糖和氨基酸溶液将会抑制内源性脂肪分解。但对应激病人尽管提供足以满足能量需要的外源性葡萄糖，但仍继续存在内源性脂肪转移。Robin等用C-棕榈酸进行应激病人游离脂肪酸（FFA）的动力学研究，证明对非应激病人的FFA抑制作用比应激性饥饿病人明显。
在禁食时，无论是应激还是非应激患者，糖原异生和脂肪分解均增加非应激病人禁食时由于代偿机制使能源由糖原异生转至脂肪分解，输注营养物质时可以看到两种病情的主要区别，非应激状态饥饿病人糖原异生和脂肪分解均可因提供外源性营养物质而显著降低，而应激状态时对代谢反应的抑制相对较小，即使在高渗葡萄糖输注时还存在脂肪氧化。
对危重病人在缺乏食物摄入时，可通过上述代偿反应提供维持临界生理过程所需的
各种底物，大量葡萄糖释放至循环血液中，以满足中枢神经系统和伤口愈合的需要，脂肪释放以满足骨骼肌、心脏和呼吸肌的代谢需要。
短期的应激状态由于上述代偿机制仍可使机体保持良好状态，但当发生并发症(如败血症)时以及长时期应激时，由于动员了体内广泛的能量贮备致使底物和能量代谢最终不能满足器官和全身需要，导致细胞内能量降低。营养支持不当更会加重上述现象的发生，最终导致多器官功能衰竭，因此，在应激反应的早期应提供足够的营养物质，最大限度地提供外源性营养支持使机体恢复最好。
3．应激反应期的蛋白质代谢在创伤或败血症等分解代谢期，血浆中蛋白质浓度增高，称之为急性反应性物质，白细胞生成速度加快以抵抗感染和促进伤口愈合，在伤口周围细胞增殖速度增快。
创伤后氮消耗主要来自肌肉，在重大选择性骨科手术后累计氮丧失量可达40～50g，严重创伤可高达100g。丧失lg氮大约相当于丧失30g瘦组织，因此，200g氮将丧失6000g 瘦组织。
外伤可引起肌肉和血浆氨基酸两种特征性变化，其变化程度在手术创伤、严重外伤和感染的应激病人中存在显著差异。肌肉中大量中性氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等浓度可增加2～3倍，而在血浆中这些氨基酸的变化极小或无变化，这使肌肉—血浆中氨基酸浓度比例增高至3倍。因为肌肉破坏时，使肌蛋白增加，但也使细胞外液(ECF)增加。当细胞外液增加，同时又存在毛细血管渗漏综合征时，进行TPN虽可恢复正氮平衡又使蛋白合成增加，但由于ECF容量增加，血浆白蛋白浓度并不增高，此乃白蛋白弥散到增大的体液间隙中去之故。长期以来血浆白蛋白浓度一直被认为是反映营养好坏的指标。当应激反应和血管渗漏现象消除时，ECF容量减少，血浆蛋白的浓度便恢复至
正常水平。近来对有关应激状态下的代谢变化进行了一系列研究，包括：①肌蛋白分解和内脏蛋白的合成是单独进行还是两者同时进行；②引起这些代谢和内分泌改变的因素；③研究在这些代谢反应过程中营养支持的作用机理。
三、产生应激时代谢改变的机制
50年前Cuthbertson和Munro提出在外伤后尿素氮、磷和钾排出增加，这表明存在细胞破坏伴有细胞内离子丧失(磷和钾)和氮丧失。这过程被称为对外伤的分解代谢反应。近来研究证明，外伤时儿茶酚胺、皮质激素和胰高血糖素增高，将这三种激素输入正常志愿者将会增加氮丢失。Clowes等认为在感染病人体内存在一些循环因子可使肌蛋白分解增加。
在外伤及感染时有各种因子共同作用，其结果使体氮排出增加。近来研究表明，氧自由基和多种体液介质参与其中病理性代谢，如白细胞介素、花生酸类、啡样神经肽、胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质类固醇、生长激素、心肌抑制因子、激的补体、激肽、组胺、5—羟胺，溶酶体酶和纤维连接蛋白等细胞因子和体液介质等共同作用而导致代谢异常和多器官功能衰竭(MSOF)。
四、应激病人的营养要求
健身操30分钟视频创伤或感染既增加代谢又增加组织破坏，因此，为维持正常的氮平衡和能量平衡，对应激病人应提供高
于正常的营养素。当存在创面、伤口、脓肿、瘘或腹泻时可使体液量丧失，此时需要更多能量。但绝大多数应激病人都胃口不佳，不思饮进食，而且不少病人因全部或部分胃肠功能疾病而不能经胃肠进食，使大多数应
激状态的病人其营养消耗和能量需要差异极大。近来研究证明，ICU病人的平均REE 值大致相当于正常范围，其变化自-30％～+100％，有的病人明显低于正常，有的则显著增高。但对应激所致的高代谢状态以及为组织修复需要的氮量总是高于正常。在感染、外伤伴有严重应激状态的病人，当只输5％葡萄糖时其氮排出量可增加二倍，达到200—300mg／kg．d。摄氮不足将会消耗机体细胞重量，但健康情况良好的外伤病人并不需要过多的氮摄
入，为此，必须根据病人的营养情况供给营养物质。营养估算可通过体重、氮平衡、尿肌酐和血浆蛋白浓度估计。虽然这些评估方法比较可靠，但很难作为临床常规使用，为此，应充分了解病吏及详细的体格检查。
白蛋白是营养评价指标中的一个重要参数，在预计死亡率方面也具有重要作用。对后者主要反映机体—体液组成部分的改变，而不是实际白蛋白的总量。有研
究证明，伴有腹腔感染的病人，细胞外液量(ECF)明显增加。此外，营养不良可增加感染患者的ECF容量，表现为全身水肿、贫血、伤口愈合不良。在营养衰竭期应激病人具有渐进性正钠平衡，而非应激病
人呈负钠平衡，因此除了氮平衡测定外，还需测定钠平衡以指示细胞外液的变化。在疾病过程中，细胞外液明显增加钠平衡，在恢复过程中ECF 减少，排钠、水增加，水肿减轻和血浆蛋白浓度增高。这些发现对指导临床具有重要意义。若病人接受营养支持后，血浆蛋白的
浓度增高，即可逐渐考虑停止机械通气，相反，若经TPN后血浆蛋白下降则不能脱机。上述研究强调营养可起到调整机体组成成分的作用。有效营养支持的最终目的不仅是恢复正氮平衡而且是恢复细胞外液容量，营养支持应持续至细胞外液恢复正常为止。
第三节外科营养支持的重要性
创伤及外伤手术引起体内一系列内分泌和代谢改变，导致机体内物质的高度消耗，如何及时补充营养，使机体尽快获得正氮平衡，减少感染和并发症的发生，有利于伤口愈合和全身康复。
一、营养与术后并发症
有些危重病人一旦恢复正常体内平衡，即循环、酸碱和水、电解质平衡后，便应该考虑营养供应问题，绝大多数病人可经口服、鼻饲营养，但有些病人需要禁食或因疾病而不能经肠营养者(占急症住院病人3％～4％，在ICU病房中所占比例更大)必须给予静脉营养，因为这些病人将产生“自身营养消耗”(self-canni—balization）平均每日排出10～30g氮．相当于0．3一o．9kq肌肉。负氮平衡的后果已众所周知。由于免疫功能降低容易并发感染增加并发症和死亡率。此外还产
生低蛋白血症和水肿影响伤口愈合，增加伤口裂开的发生率。这种危重病人与长期饥饿所致的营养不良者有很大区别，长期饥饿人体重丧失50％以上才会产生严重危险，而这些危重病人当体重丧失30％以上便难以存活，如前所述，高代谢的危重病人，体内贮存蛋白很快转移成葡萄糖以提供能源，而饥饿者极少以蛋白破坏来补充能源，主要通过脂肪消耗作为能源。而且危重病人伤口愈合所需要的氨基酸，肝内合成的各种蛋白质和免疫球蛋白均转变成能源，因此，使抗感染能力
降低并影响伤口愈合。在临床医疗中会低估危重病人的氮丧失量。ICU病房中许多病人每日因分解代谢排出15～25g氮(表24—1)，实际需要94～156g蛋白质以满足每日8360～12540KJ(2000～3000kcal)的能量需要，对这样高分解代谢的病人，除非提供充足的营养，否则将会因营养不足而继发各种并发症。相当一部分病人经过积极抢救使水、电解质平衡恢复，但最终却因营养不良而导致死亡或产生严重并发症。
育儿表24—1 分解代谢程度分类
分类每日排氮量 (即每日排出尿素氮)
中度分解代谢 10～14g 294—420mmol／d
中重度分解代谢 14～24g 420—756mmol／d
重度分解代谢 24g >756mmol／d
过去认为对创伤以后的代谢反应过程产生的负氮平衡是生理性的，这一观点至今已不再被接受，因为创伤早期的反应可能是生理性的，但进一步病理生理变化，除非得到纠正否则
跳绳教案
发布评论