肝硬化腹水的中医药研究进展
刘嘉辉
【摘 要】系统回顾近5年来中医药肝硬化腹水的国内文献,其中理论研究包括对病因病机和治则治法认识的发展;临床研究包括分型论治、古方应用、自拟方化裁的疗效观察和国医大师经验总结;实验研究包括单味中药、汤剂和中成药的作用机制研究.从这些研究中可以看出,中医药肝硬化腹水具有确切的临床疗效,但也存在着辨证分型差异性大、疗效判定缺乏统一的量化标准和缺乏严谨的科研设计等问题.
【期刊名称】《环球中医药》
【年(卷),期】2013(006)011
【总页数】4页(P875-878)
【关键词】肝硬化腹水;鼓胀;中医药;综述
【作 者】刘嘉辉
【作者单位】510080,广州,中山大学附属第一医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R256.42
肝硬化腹水是肝硬化终末阶段的临床表现，在中医学属“鼓胀”范畴。肝硬化腹水是临床中较难的一种病证，目前中、西医学都在寻疗效可靠且安全的方案。现查阅近年来相关文献，就肝硬化腹水的中医药研究进展综述如下。
1　理论研究
1.1　病因病机病位
古代医家认为鼓胀的形成与肝、脾、肾三脏密切相关，多因肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，使气、血、水瘀积于腹内而形成。收集近几年文献发现，现代医家多沿袭古代医家的认识，并根据临床经验总结出自身的认识。如谌宁生[1]认为肝硬化腹水是由多种病因所致肝脾肾三脏功能受损，全身气机功能失调，导致脉络瘀阻、三焦不通、瘀血及水湿停蓄而成的全
身性疾病；具有水瘀交结、正虚邪实、上虚下实、虚实夹杂等错综复杂之病因病机。欧志穗等[2]则认为脾虚是导致气滞、血瘀、水停的根本因素。因脾虚则气血之生化无源，故气虚。气为血帅，气虚则血行不畅而滞留，形成瘀血。脾居中焦，司升降之职，脾虚中土不运，则清阳不升，浊阴不降，壅滞中州，肿势更增。气血水三者又相因为患，气血不行则水湿难化，反之水饮内停又进一步加重血瘀。王振常等[3]则认为本病不仅仅与肝、脾、肾三脏相关，与肺脏的生理功能、病理变化也密切相关。因肺主气，主行水，通调水道，使水湿从二便而出。肺脏功能正常则气、血、水运行有常，否则气滞、血瘀、水停等病理因素出现产生疾病。由此表明，在本病的形成和发展过程中，诸因作用于人体，致使肝脾肾多脏腑功能失调，继而气滞、血瘀、水停而发病。
1.2　治则治法
现代医家针对“肝脾肾三脏功能失调”及“气滞、血瘀、水停”等病机特点，多立法为益气健脾、行气、利水、活血、温肾、养阴等，从肺论治是现代医家发展之处。
杨佼等[4]认为肝硬化腹水病情复杂多变，多迁延难愈，可分为3个阶段：初期，以症状改善为先；中期，以调气养血为标；平稳期，以滋阴潜阳为本。肖政华等[5]认为要
把握好本虚标实这一病机特点，抓好脾虚这一共同病理基础，从脾论治，调理脾土，并贯穿整个始终。李新生[6]认为本病有由肝及脾肾，由气及血的病变过程。久病必虚，久病致瘀，湿蓄血瘀是本病重要病理变化。故益气活血化瘀是本病的关键。李佑桥等[7]认为脾肾阳虚是本病的根本，肾阳不足不能化气行水，脾阳虚弱不能运化水湿。故不可见水攻水，应注重在益气温阳、扶正固本的同时，助以活血、行气、利水。孙雯[8]认为消除腹水是重要一环，但利水容易伤阴损正，最终导致脾阴虚。采用滋补脾阴法肝硬化腹水出现脾阴虚证，甘淡之品补泻相合，既不会育阴滋腻碍脾，又不致温热助火劫津。王振常等[3]认为本病在单纯治脾治肾疗效不显、水气不祛的情况下，勿忘从肺论治。肺为“水之上源”，重视从肺论治，提壶揭盖，疏通水道，达到外散内降，上开下利之效果。
治肝硬化的美食食谱
由此可见，肝硬化腹水的以扶正补虚为重，其为行气、利水等其它治法的基础。其关键在于益气健脾和温阳固肾，以先后天为主；同时肺之通调水道的功能亦受到重视。只有脾主健运、肾行气化和肺司宣降的功能正常发挥，水湿才能在人体正常代谢，不能积聚腹中。
2　临床研究
目前中医药肝硬化腹水主要集中在辨证论治、古方化裁、自拟方和国医大师经验总
结等方面。
2.1　辨证分型
长期的临床实践证明，中医辨证施治对于本病的是具有肯定的疗效，但是由于医家们对本病经验总结的不同，致使本病辨证分型不尽相同。
刘绍能等[9]分为5型：(1) 肝胆湿热型，药用茵陈、栀子、车前子、朱砂根、丹皮等；(2) 脾虚湿盛型，药用苍术、白术、厚朴、猪苓、泽泻等；(3) 脾肾阳虚型，药用熟附子、干姜、白术、人参、茯苓等；(4) 肝脾血瘀型，药用水红花子、炒延胡索、制香附、赤芍、大腹皮等；(5) 肝肾阴虚型，药用生地黄、熟地黄、北沙参、枸杞子、楮实子等。刘鲁明[10]分为4型：(1) 气滞血瘀型，方用血府逐瘀汤化裁加疏肝利湿药；(2) 脾肾阳虚型，方用桂附苍防黄精汤；(3) 湿热蕴结型，方用茵陈四苓散加味；(4) 肝肾阴虚型，方用一贯煎或六味地黄汤减。谢旭善[11]分3型论治：(1) 湿热型，治以清热利湿解毒、化瘀利水，佐以疏肝，方选菌陈蒿汤加减；(2) 脾虚型，治以益气健脾、化瘀利水，方选参苓白术散加味；(3) 阴虚型，治以柔肝养阴、清化渗利为主，攻补兼施，方选一贯煎加减。
纵观以上辨证分型的研究，其辨证分型的病位多为肝、脾、肾三脏，病理产物多为气滞、血瘀、水湿；其中脾肾亏虚分型为大多数医家所采用，与上文治法治则研究中重视扶正补虚相应。但目前证候演变规律研究较少，且临床分型有待进一步统一和规范。
2.2　国医大师经验
朱良春教授[12]本病提倡逐水力避攻劫，化瘀务求平和，甘淡补脾，补中去水之法。处方擅用庵闾子、楮实子为主，随证加味，配合复肝胶囊保肝治本、温养疏导。潘洋等[13]总结张琪教授经验如下：病机关键在于肝郁脾虚、湿热中阻，常分4型论治：(1) 湿热蕴结型：清化湿热、健脾和胃、行气利水，以中满分消丸加减；(2) 脾虚气滞型：健脾行气利水，以加味茯苓导水汤加减；(3) 正虚水盛型：益气扶正、行气逐水，以自拟“藻朴合剂”加减；(4) 标本俱实型：峻下逐水，以舟车丸加减。高尚社[14]将李玉奇教授经验总结为三点：(1) 滋补肝体、养血育阴；(2) 凉血止血、化瘀通络；(3) 开门逐邪、化湿利水。组方宜标本兼治，补中有攻，攻中寓补，利湿之中有养阴之义，止血之中寓化瘀之功；虚火去则血热清、血热宁则血溢止；瘀血去则络脉通，水湿除则腹水消。刘敏等[15]将关幼波教授经验归纳为三点：(1) 见“水”不单治水，重视补气调中；(3) 疏利三焦以行水，重视调理气血；(3) 重视活血、行气、化痰以助利水。
上述几位国医大师对本病的，重视扶正固本，多以益气健脾为中心，兼顾肝肾。并根据病机偏气滞、偏血瘀、偏水湿之轻重，辨证而施治。
2.3　古方化裁
李海洪等[16]以实脾饮肝硬化腹水患者40例，78.38%的患者腹水完全消退，而西药对照组仅52.63%的患者腹水完全消退。余松等[17]以四君子汤合调营汤加减肝硬化腹水患者30例，总有效率为80%，西药对照组为53.3%，两组差异有显著性(P<0.05)。徐立军等[18]以己椒苈黄丸加味汤剂肝硬化腹水患者54例，腹围及肝功能改善情况均优于西药对照组(P<0.05)。彭小艳[19]以中满分消丸汤剂肝硬化腹水31例，总有效率77.42%，腹围以及实验室指标改善均优于西药对照组(P<0.05)。李乐文[20]以五皮散加减肝硬化腹水患者96例，设口服十枣汤的对照组62例，五皮散组24小时尿量增加明显，腹水消退时间短；在肝功、肾功能等方面的改善明显优于对照组，总有效率85.4%。
本病的经方多以利水为主要功效的方剂，结合辨证和兼证而施加益气、温阳、活血化瘀、软坚散结等药物，但目前临床研究中没有结合患者体质的差异和明确具体辨证分型，加之疗效判定缺乏标准，故需进一步改善和提高。
2.4　自拟方化裁
谢晓琳[21]自拟疏肝活血利水汤，组成：柴胡、瓜蒌皮、郁金，连翘、栀子、半枝莲、夏枯草、龙胆草等；60例的患者症状改善明显优于西药对照组(P<0.05)。陈颜等[22]自拟扶脾柔肝汤40例患者，组成：黄芪、白术、车前子、苍术、薏苡仁、当归、牛膝、丹参等；腹水深度、肝功能、凝血酶原时间、肝纤维化标志物较前显著改善。韩雪霖等[23]自拟疏肝利水颗粒，组成：柴胡、郁金、黄芪、茯苓、白术、鳖甲、桃仁、猪苓等；40例患者总有效率86%，西药对照组为65.71%。张建[24]自拟消臌汤，组成：楮实子、黄芪、白术、路路通、茯苓皮、大腹皮等；30例患者总有效率86.67%，优于对照组(P<0.05)。陈广梅等[25]自拟养阴活血利水方，组成：北沙参、太子参、楮实子、山药、薏苡仁、白术等；34例患者在改善肝功能、降低胆红素、提高血浆白蛋白及减少腹水时间等方面均明显优于西药对照组。
在临床中不少医家抓其主症、主型而用药构成自拟方，并根据不同的兼证予以加减本病。目前的自拟方均在常规西医基础上应用，而结果提示腹水的消退速度和肝功能的改善等比单纯的西医常规好，但也存在着样本量过少和缺乏严谨的科研设计等问题。
3　实验研究
周世雄等[26]研究表明小茴香具有利尿消腹水、改善肝纤维化的程度和肝功能的作用；并能降低醛固酮，一氧化氮合酶水平。欧阳钦[27]采用钠诱导加皮下注射四氯化碳造模肝硬化腹水大鼠，发现大黄甘遂汤可能通过上调大鼠腹膜AQP-1的表达，增强腹膜毛细血管及小静脉的内皮细胞对腹水的主动重吸收，从而达到利水作用。曾贞等[28]采用二甲基亚硝胺腹腔注射造模肝硬化腹水大鼠，以消胀贴膏外敷脐部，发现消胀贴膏可明显减少腹水量，其部分机制在于下调肝组织血管内皮生长因子表达，降低血清一氧化氮含量，从而抑制其异常增强的腹腔血管通透性。边虹铮[29]以腹腔注射四氯化碳复制大鼠肝硬化模型，分别以舒肝宁注射液高、低剂量(2、0.5 ml/kg)，发现舒肝宁高剂量组大鼠腹水量显著减少；舒肝宁高、低剂量组大鼠的血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶活性显著减弱。