养生食谱自己开

   
对症食养辅导基本资料表
                                                                                    时间：    年    月    日
一、基本资料☆为必要填写项目
☆姓名：
☆出生日期：    年    月    日
☆年龄：    岁
☆性别：              ☆身高：      公分              ☆体重：    公斤
☆地址：
☆手机：                    ☆电话：                    ☆ E-mail：
☆是否上班  □是    □否
☆职业：
☆婚姻：□未婚  □已婚(育有  子  女)
☆饮食习惯：□全素----□绿蔬菜 □海带 □菇类 □根茎类 □五谷杂粮 □糙米 □白米
□荤素皆食----□绿蔬菜 □海带类 □菇类 □根茎类 □红肉 □白肉 □海鲜类 □五谷杂粮 □糙米 □白米                           
□荤食--------□红肉 □白肉 □海鲜类 □五谷杂粮 □糙米 □白米
☆重大疾病：
☆过敏食物：
二、目前身体的状况：(请✔勾选不正常项目)
1.肝胆肠胃：□胃肠溃疡  □胃痛      □呕吐      □肝硬化      □黄疸      □腹水 
□便秘      □腹泻      □胃酸过多  □胃炎        □胃下垂  □脾肿大
□食欲不振  □肝炎      □脂肪肝    □胆结石      □胆囊炎   □痔疮
□胃胀      □消化不良  □打嗝      □脾胃虚寒元气不足
2.泌尿系统：□尿失禁      □尿道结石    □血尿        □尿蛋白异常    □尿素氮异常
□肌酸酐异常  □水肿        □尿毒症      □洗肾          □肾功能不全
□小便不顺    □尿有泡沫    □尿道炎      □膀胱炎       □肾炎
□肾结石      □摄护腺肿大  □摄护腺炎    □尿少深      □频尿
□肾亏
3.呼吸系统：□气喘            □肺炎          □      □发烧    □感冒
□干咳少痰或无痰  □热咳浓痰黄  □支气管炎    □喉痛    □扁桃腺发炎
□痰多
4.心 血 管：□心肌梗塞      □中风        □高血压      □胆固醇高(低密度胆固醇)
□高三酸甘油脂  □冠心病      □心律不整   □心悸    □心脏缺氧(胸闷)
□动脉硬化     □低血压
5.内分泌失调：□痛风        □血糖偏高    □更年期      □尿酸高  □血糖偏低
□甲状腺亢进  □甲状腺低下  □甲状腺肿大(缺碘)
6.免疫系统：□红斑性狼疮    □免疫力低    □退化性关节炎    □类风湿性关节炎
7.头眼耳鼻：□头痛        □偏头痛        □中耳炎      □4道产后丰胸美食食谱鼻蓄脓      □白内障
□青光眼      □飞蚊症        □夜盲症      □视网膜出血  □耳呜
□听力障碍    □鼻中膈弯曲    □鼻过敏      □鼻瘜肉      □视力减退
□眼睛痒      □干眼症        □眼睛过敏    □头晕        □耳朵痒
□鼻涕倒流    □鼻塞          □打喷嚏      □老花眼      □近视
□远视
8.牙齿口腔：□牙龈炎    □牙周病    □牙龈浮肿    □口鼻生疮     □口腔炎、口角炎
□口腔溃疡、舌头破      □蛀牙        □口臭
9.皮肤骨骼关节：□干癣  □带状泡疹  □蜂窝性组织炎  □骨质疏松症  □僵直性脊椎炎
□皮肤过敏  □荨麻疹  □疣  □湿疹  □白斑(汗斑)    □异位性皮肤炎
□五十肩  □骨剌  □皮肤痒  □冬季痒   □老人斑  □脂漏性皮肤炎
□青春痘  □鸡眼