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肾脏病与透析肾移植杂志第30卷第2期2021年04月•
维持性血液透析患者肌少症及肌少性肥胖的相关因素
秦姣刘文霞苏佳欣王利华李静
驯鹿图片摘要目的：评估维持性血液透析（M HD)患者肌少症及肌少性肥胖的患病率，并分析可能导致肌少症的危 险因素。方法：选取2019年10月至2020年3月山西医科大学第二医院的120例M HD患者为研究对象。采用 亚洲肌少症诊断标准，筛查肌少症患者，计算其患病率。比较肌少症组和非肌少症组临床指标的差异，Logistic回归 分析肌少症的危险因素。再根据体脂百分比（男性英25%，女性多35%)，将患者分为肌少性肥胖组与肌少性非肥 胖组，比较两组营养、运动等相关指标。结果：（1)M H D患者肌少症的患病率为30. 80%，随年龄增加肌少症的 患病率增加，肌少性肥胖患病率为15.00%。（2) MHD肌少症患者年龄明显高于非肌少症患者，其握力、干体重、舒 张压、脱水量、血清白蛋白、透前p2微球蛋白、透前血清肌酐、血清铁、总铁结合力、体力活动、平均每日蛋白质摄入 量、平均每日能量摄入量均明显低于非肌少症患者(P<0. 05)。采用Logistic回归结果显示，体力活动少、平均每日 蛋白质摄人量<〇. 9 g/(k g*d)、握力弱、干体重轻是MHD患者发生肌少症的危险因素。结论：M HU患者肌少症、肌少性肥胖患病率较高。体力活动少、平均每日蛋白质摄人量<0.9 g/(k g*d)、握力弱、干体重轻是M HD患者发生 肌少症的危险因素。
关键词维持性血液透析肌少症肌少性肥胖人体成分危险因素
Risk factors of sarcopenia and sarcopenic obesity in maintenance hemodialysis patients
QIN Jiao，LIU Wenxia，SU Jiaxin，WANG Lihua，LI Jing
Department o f Nephrology, The Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China
Corresponding author-.LI Jing(E-m ail：*******************)
ABSTRACT Objective：To assess prevalence of sarcopenia and sarcopenia obesity in maintenance hemodialysis (M HD) patients, and analyze the risk factors. Methodology：One hundred and twenty patients who received MHD treatment in the Second Hospital of Shanxi Medical University from October 2019 to March 2020 were enrolled. Asian sarcopenia diagnostic criteria were used to screen patients. According to the percentage of body fat ( male 彡 25%，female 彡35%) ,patients with sarcopenia were divided into sarcopenia obesity group and sarcopenia non-obesity group,the nutrition and exercis indicators were compared. Results：In MHD patients, the prevalence of sarcopenia was 30. 80% , positiuely related with age,the prevalence of sarcopenia obesity was 15. 00%.The age of patients with sarcopenia was significantly higher than that of patients without sarcopenia. Their handgr
ip strength, dry weight, diastolic blood pressure, dehydration rate,serum albumin, p2microglobulin, predialysis serum creatinine, blood iron, the total iron-binding capacity, physical activity, average daily protein intake, and average daily energy intake were significantly lower than those of patients without sarcopenia (P<0. 05) .Logistic regression showed that low physical activity,average daily protein intake <0. 9 g/( kg*d) ,weak handgrip strength,and light dry weight were risk factors for sarcopenia in maintenance hemodialysis patients.Conclusion：Low physical activity, average daily protein intake, weak handgrip strength, and light dry weight were risk factors for sarcopenia in MHD patients.
Key words maintenance hemodialysis sarcopenia sarcopenia obesity body composition risk factors 肌少症亦称骨骼肌减少症或增龄性骨骼肌减 少，是一种与年龄增长相关的，以骨骼肌质量下降、
DOI：10.3969/j.issn.l006-298X.2021.02.003
[作者单位]山西医科大学第二医院肾内科（太原，030001)
[通信作者]李静（E-mail：丨ijingshiji@163)
©2021年版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有
• 114•J Nephrol Dialy Transplant V〇1.30 No.2 Apr.2021
孕妇喝什么牌子奶粉力量减弱和功能降低为主要特点的退行性综合征11。维持性血液透析（MHD)作为终末期肾病 (KSRD)患者最常用的方法，可以有效清除机 体内毒素，保持内环境稳定。由于体内持续微炎症 状态、激素水平失衡、代谢性酸中毒等病因，MHD患 者肌少症患病率高，致其不仅体力活动和生活质量 有所降低，而且发生跌倒、残疾、心血管并发症甚至 死亡的风险有所增加2。有研究显示，肌少症患者 常伴腹型肥胖和内脏脂肪含量增加，将肌少症和肥 胖症并存称为肌少性肥胖31，国内外对MHD患者 发生肌少症及肌少性肥胖的危险因素逐渐重视。本 研究以M H丨）患者为研究对象，重点探讨MHD患者 肌少症、肌少性肥胖患病率及肌少症危险因素。
对象和方法
小学二年级数学上册第二单元测试题研究对象本研究为横断面观察性研究，以2019年10月于山西医科大学第二医院接受MHD治 疗的患者为研究对象。纳入标准：年龄>18岁；透析 时间&3个月；知情并同意参加此次研究。排除标 准：孕妇;3个月内有出血或感染；肢体残缺、行动不 便或因其他原因无法配合；不能进行生物电阻抗测量 分析（bioelectrical im pedance analysis，BIA)测试，如接 受心血管支架植人、安装起搏器、人工关节置换或截 肢手术者；合并肿瘤等。患者自愿加人研究，签署知 情同意书，并且该研究经本院伦理委员会批准。
—般情况收集性别、年龄、透析龄、原发病等临 床资料；体重、身高、三角肌皮褶厚度等人体测量学指
标；实验室指标包括透析則血红蛋白、血清白蛋白、C 反应蛋白、肾功能、电解质等；使用国际体力活动量 表141来评估患者体力活动程度。
使含评估利用饮食日记，记录患者3d所有饮 食，其中至少包括透析日和平常日，记录内容为食物 名称、摄人量。利用开同食谱分析软件V2.0分析 平均每日蛋白质摄人量（daily p ro te in intake,DPI)、平均每日能量摄入量（daily en ergy intake,DEI)。
肌南力量指椋采用握力评估肌肉力量。使用 国产C am ry EH101家庭用电子握力计（广东香山衡 器)测定握力。测量方法：患者坐位，测量非瘘管侧手 握力，每人测量3次，每次间歇5s，取最大测量值。同时测量患者平地正常步速，计算每8米所用时间。
生物电阻抗分析法測走测定机器为In-B«dy770。整个过程由同一位医生指导完成。透析 后30〜60 min、饮食饮水前使用BIA技术测量人体 成分相关营养指标，包括骨骼肌质量指数（skeletal m uscle m ass index,SMI)、脂肪量、肌肉量等。SM I (k g/m2)=四肢肌肉量（kg)/身高2(m2)。
肌少洼诊新fe准本研究采用亚洲肌少症T作 组（Asia W orking G roup fo r Sarcopenia，AWGS)的肌 少症诊断标准l:5]，主要包括肌肉质量、肌肉力量和 肌肉功能三个方面。AWGS建议诊断阈值：使用 BIA测试 SMI(男性<7.0kg/m2，女性<5.7 kg/m2)，手握力（男性<28 kg，女性<18 kg)和（或）日常步态 速度（< 1.0 m/s)。满足第1项和后2项中1项即 被诊断为肌少症。
在筛选出的肌少症患者当中，根据世界卫生组 织（w o rld h ealth organization，WHO)推荐的体脂百分 比（男性>25%，女性>35%)[6:，进一步筛选出肌少 性肥胖患者。
蜣讨学分析采用《SPSS 21.0》对数据进行统 计分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的 资料均采用均数±标准差表示，组间比较采用独立 样本t检验。不符合正态分布的资料均采用中位数 (四分位数）表示，组间比较采用M ann-W hitney U检 验。分类计数资料均采用例数（百分比）表示，组间 比较采用Fisher确切概率检验或;^检验。单因素、多因素分析采用二元Logistic回归法。P<0. 05为差 异有统计学意义。
结 果
本研究结果显示，在120例人组的MHD患者中，筛选出肌少症患者37例(30. 80%)，肌少性肥胖者患者 18例（15.00%)。44岁以下年龄组中肌少症患病率为 8.33%;45~59岁年龄组中肌少症患病率为16.67%;60 岁以上年龄组肌少症患病率为41.67%，不同年龄组肌 少症患病率差异具有显著性(户=〇. 〇〇6)。
MHD肌少症患者年龄明显高于非肌少症患者，握力、干体重、舒张压、脱水量、血清白蛋白、P：微球 蛋内、透前血清肌酐、血铁、总铁结合力、体力活动、DPI、DEI均明显低于非肌少症患者（P<0. 05)，见表1。L o g istic■回归结果示，体力活动（中）、平均每日蛋白 质摄人量>0.9 g/(kg〃l)、较强的握力
、较重的干体重 是维持性血液透析患者发生肌少症的保护因素(表2)。
幼儿园指导纲要.115•肾脏病与透析肾移植杂志第30卷第2期2021年〇4月
表1肌少症与非肌少症临床资料、营养、运动指标及实验室检查的比较
肌少症组（n = 37)非肌少症组U = 83)P
年龄(岁)69.00(60. 00,78. 50)56. 00(44. 00,63.00)0. 000
男性，W%)17(45.95)51(61.45)0. 162
收缩压（mm Hg)160. 08 ±22. 07159. 54±20. 640.898
舒张压（mm Hg)76. 57 土10. 7487. 43±13. 250. 000
原发病，〃（％)0. 098慢性肾炎17(45.95)58(69. 88)
糖尿病11(29. 73)14(16. 87)
高血压4(10.81)3(3.61)
多囊肾2(5.41)5(6. 02)
其他3(8. 11)3(3.61)
脱水量（kg) 2. 02±0. 73 2. 84±0. 840. 000
透析龄（月）54.00(35. 50,79.00)45.00(20. 00,80.00)0. 283
握力（kg)14. 90±6. 3324. 95±9. 260. 000
三头肌皮權厚（mm)11.95±3.9714. 27±5. 400. 055
干体重（kg)58. 23±9. 9763. 13±12. 270. 035
BMI( kg/m2)21.49±2. 6822. 89±3. 680. 134
DEI [ kcal/ ( kg • d)]19. 98(17. 79,21.96)24. 38(20. 87,29. 45)0. 000
D P I[g/(k g-d)]0. 84(0. 75,0. 93)0.94(0. 82,1.21)0.002
体力活动，〃(％)0. 000低27(72. 97)29(34.94)
中10(27.03)48(57. 83)
高06(7. 23)
实验室检查
血红蛋白（g/L)112. 60(93.75,123.30)113.90(99.00,124. 50)0. 849血清白蛋白（g/L)38. 30(32. 95,40. 80)39. 50(37. 60,42.00)0. 042血甘油三酯（mmol/L) 1.44( 1.23,2.00) 1.57(1. 10,2. 07)0.937血总胆固醇（mmol/L) 4. 28±1.09 4. 00±1. 110. 208甲状旁腺激素（pg/m l)203. 80(67. 60,519.00)325.00( 159. 20,601.50)0. 15二氧化碳结合力（mmol/L)18.7(17. 15,21.40)19. 20(17.40,21.60)0.712 P2微球蛋白（m g/L)14. 98( 14. 59,15.51)15.44(14. 92,15.65)0.016血尿素氮（mmol/L)22. 90( 11.05,27. 00)23.50(17. 40,26. 60)0.386血清肌酐（pm ol/L)621. 87土243. 08825. 26±237. 550. 000血尿酸（mmol/L)370. 08±92. 35379_ 19土80. 650. 648血妈（mmol/L) 2. 27(2. 03,2. 34) 2.27(2. 14,2.41)0. 196血憐（mmol/L) 1.67(1.33,2. 09) 1.85( 1.54,2. 28)0. 453血铁（mmol/L)10.9(7. 75,13.70)12.9(9. 10,17.50)0.029总铁结合力（umol/L)45. 52土9. 1849. 44土10. 120.046 C反应蛋白（mmol/L) 3.00(2. 79,7. 59) 3.00(2. 00,6.44)0. 429尿素（mmol/L)21.87±5. 9823. 07±5. 240.355
D P I：平均每日蛋白质摄人量;D天马幼儿园
E I：平均每日能量摄人量;BMI：体质量指数
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表2 M H D患者肌少症危险因素Logistic回归分析
变量
单因素模型多因素模型
O R(95%CI)P O R(95%CI)P
年龄>60岁 6. 821(2. 821,16. 488)0.000--
男性0. 533(0. 244,1. 167)0. 116--
千体重0. 962(0. 927,0. 998)0.0380. 928(0. 864,0. 997)0.041
握力0. 847(0. 790,0. 909)0.0000. 829(0. 755,0.911)0.000
舒张/K>90 mmHg0. 099(0. 021,0. 470)0.004--
脱水量>3 kg0. 117(0. 033,0.419)0.001--
透前血肌肝>707卜mol/L0.367(0. 166,0. 814)0.014--
总铁结合力<45 pm ol/I. 2.444( 1. 107,5. 394)0. 027--
血清白蛋白>40 g/L
DPI
0. 289(0. 062,1.350)0. 115——
0. 9〜1.2 g/(k g . d)0. 565(0. 243,1.313)0. 1850. 26(0. 076,0. 894)0.033
>1. 2 g/( kg • d)0. 064(0. 008,0.512)0.0100. 007(0.000,0. 112)0.000
体力运动（中）0. 224(0. 095,0. 529)0.0010. 142(0. 042,0. 484)0. 002 MHD：维持性血液透析;D PI：平均每U蛋白质摄人t t
肌少性肥胖患者体脂肪、体脂百分比、内脏脂肪 性肥胖和肌少性非肥胖的患病率未见明显性别差异面积均明显高于肌少症非肥胖患者（P<〇.05 )，肌少 （P= 0.072)(表3)。
表3肌少性肥胖和肌少性非肥胖患者营养指标及人体成分的比较
男性女性
肌少性非肥胖组
(n = 6)肌少性肥胖组
(n=\\)
P
肌少性非肥胖组
(n=\3)
肌少性肥胖组
(n = 7)
P
D E I[k c a l/(k g-d)]20. 63±4. 5721.69±4. 140. 67321. 84±2. 4321.89±2. 960.975
D P I[g/(k g-d)]0. 84±0. 210. 85±0. 150.9400. 87±0. 110. 97±0.210. 307
体力活动,"（％) 1.0000.356低5(83.33)9(81.82)4(30.77)4(57. 14)
中1(16. 67)2(18. 18)9(69. 23)3(42.86)
肌肉量U g)42.00(42.00,43.90)39. 35(35. 80,45.53)0. 55330. 10(30. 10,34. 10)31.00(25. 80,31.75)0.566
体脂肪（kg)12. 10(9. 80,12. 10)15. 45( 13. 30,23.90)0.00312. 10( 11.70,13.40)18. 90(18.05,22. 85)0.004 BM I(kg/m2)21.50(20. 25,21.50)21.40(19.00,24.38) 1.00022. (K)( 17. 70,22. 70)23. 10( 19. 45,24. 70)0. 120
体脂百分比（％)21.50( 17. 40,21.50)26. 95(25.90,32. 92)0. 00327. 30(27. 30,28.70)36. 40(35.85,44. 05)0.004
内脏脂肪面积（<™2)63.60(57. 30,63. 60)76. 10(67. 90,133.90)0. 00364. 50(52.00,64.50)101. 90( 101.80,150. 45)0.004
相位角（。）50 kHz 4.30(3. 55,4. 30) 4. 30(3. 65,4. 68)0.536 4. 13±0. 26 3. 90±0. 820.499 SM I(kg/m2) 6. 60(6. 55,6. 65) 6. 15(5.60,6. 85)0.880 5. 30(5. 10,5.40) 5.20(4. 25,5.40)0. 564
D PI：平均每H蛋[4质摄人平均每H能t摄人量；BM1：体质最指数;SM I：骨骼肌质t指数
专家共识中提供的建议值[热卡30〜35 kcal/ ^^(kgnl)，蛋白1.2 g/(kg_(])][7]。对饮食日记进行我们的研究资料显示，入组大部分MHD患者 分析，发现大部分患者饮食习惯以面条、馒头、大米的DEI及DP[均低于2005年中国慢性肾脏病营养 等淀粉类为主。
肾脏病与透析肾移植杂志第30卷第2期2021年04月• 117.
慢性肾脏病及透析的临床实践指南（K/DOQI 指南）[8]建议：为了避免营养不良，MHD患者蛋白 摄入不得少于1.2 g/(kg*d)。Ichikawa等[9]的研究 发现DPI 0.89~0. 95 g/(kg.d)的MHD患者营养情 况良好，和DPI 1. 17〜1.23 g/(kg_d)的患者比无明 显差别；等[1°]证实对充分透析、无糖尿病的MHD患者，只要能量摄人足够,DPI 1. 1g/(kg*d)左 右即可维持正氮平衡。这些结果均说明K/D0QI指 南推荐的DPI对病情稳定的MHD患者可能过高。此外，B lum enkaran tz等[11]发现当DPI < 1.〇9 g/(kg*d)时，随DPI的增高透析患者的合成代谢增 强，当DPI达到1.09 g/(kg*d)时，合成代谢即进人 平台期。由此可见，肓目增加患者的蛋白摄人并不 能改善患者的营养情况。
MHD肌少症患者摄人的蛋白质减少，引起肌肉 蛋白分解大于合成，肌纤维及肌质蛋白合成减少，肌 肉质量及力量明显下降[12]。提示今后对于患者加 强饮食指导，首先保证能量摄人充足，其次选择适量 低磷高蛋白的食物，这样身体才能有效地利用摄人 的蛋白质，保持充足的营养储存，否则，会使体内蛋
白质因提供热量而分解，导致肌少症的发生、加重。
本研究显示肌少症与非肌少症在运动量表内存 在显著差异，体力活动少是MHD患者发生肌少症 的危险因素。久坐的生活方式会加剧肌肉功能的丧 失，不利于营养状况，并导致MHD患者死亡的主要 原因是心血管疾病[13]。高龄、疾病和透析本身 等使患者活动量明显减少，并常使患者感到诸多不 适（如乏力、失眠等），导致患者生活质量下降。
最近，不同的研究都使用了运动干预措施，进行 一种有计划、有组织和重复的活动，导致临床和营养 指标的有益变化。对49项研究（1 328例50岁以上 的参与者)进行的荟萃分析显示[141，在平均进行2 ~ 3 次/周的阻力训练后，20. 5周后骨骼肌质量平均增 加了 1. 1Peterson及其同事的另一项荟萃分析也说明了抗阻运动对1 079例老年人肌肉力量的影 响，根据肌肉类型的不同，平均17.6周可使肌肉力 量提高达33%[15]。
肌少性肥胖是一种与年龄相关的疾病，由于不 同的身体成分变化造成其定义困难。BMI是肥胖症 诊断标准之一，单纯使用BMI来诊断肌少性肥胖使 其患病率减低，这可能是由于体内脂肪过多以及肌 肉减少所致，这可能使BMI处于正常值之内[16]。
与皮下脂肪组织相比，内脏脂肪与冠状动脉钙 化和不良心血管事件关系更为密切[17]。脂肪细胞 分泌瘦素和促炎细胞因子，这两种物质刺激肌肉分 解代谢，并激活恶性循环，导致肌肉加速分解代谢[18]。肥
胖引起的肌肉脂肪浸润不仅加速肥胖老 年人的合成代谢抵抗，而且影响肌肉质量。脂肪组 织在肌肉中的储存导致肌肉僵硬的增加，影响肌肉 纤维的缩短和扩张能力[19]。患有肌少性肥胖的老 年人罹患行动不便、代谢性疾病、高血压、心血管疾 病和死亡率的风险更高，与单纯的肌少症或肥胖症 相比，肌少性肥胖可能与死亡风险和心血管危险因 素的增加有关[2°]。
本研究的局限性是样本量小的单中心横断面研 究，没有进行远期随访。因此，需要进行更大规模的 多中心队列研究，并进行长期的研究，以进一步阐明 MHD患者肌少症及肌少性肥胖的患病率和可能的 影响因素。
小结：在临床上应该提高对肌少症及肌少性肥 胖的认识，结合两者诊断依据、患者营养状态、饮食 习惯、运动量，开展对MHD患者的综合评估，筛选 出高危人及重症患者，针对个人采取有效的干预 措施，减少此症状的发生及加重趋势。
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