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基于心脏康复方案的1例慢性心衰病人的个案护理
巨结肠心力衰竭(chronic heart failure ,CHF)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组临床综合征[1]。慢性心力衰竭是不同原因所致的各种心血管疾病的最终结果。尽管心力衰竭的有了很大的进步，但其病死率仍然很高。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，估计现有心衰患者约890万，35岁以上居民的患病率为1.3%。心力衰竭处于心血管事件链的末端，其患病率在2000-2015年增加了44％，加之人口老龄化的加速进展，高龄心力衰竭患者比例也将大幅增加[2] ，70岁以上人心衰的患病率＞10%。心衰患者5年死亡率达50%，重度心衰患者1年死亡率可达50%。心衰已经给我国带来巨大的公共卫生负担，迫切需要采取有效的预防和措施减少心衰再入院[3]。 在心脏疾病康复的过程中，只有护士与患者积极地共同参与疾病康复的全过程管理，才能达到良好的效果，促进心脏康复。
1病例资料
患者申某，男，78岁，农民，住院号A776040，文化程度：初中，育有一子一女，社会支持良好。于2021.7.10 15：27 因“反复胸闷气喘10余年，加重一天”而入院，患者10年来反复出现胸
闷、气喘，活动后加重，休息后稍缓解，多次入住我院，诊断为“扩张型心肌病”，于2017年5月在我院行心脏起搏器植入术，术后恢复可，患者天1天前心慌胸闷症状加重，伴心悸，症状反复、持续，门诊拟“1.慢性心力衰竭急性加重2.扩张型心肌病”收住我科。入院后完善相关检查示：BNP:930pg/ml, 心电图示：异位心律--房扑，心室起搏心律，偶发室性早搏，心脏彩超：全心扩大、二尖瓣重度反流、三尖瓣轻度反流、左室壁弥漫性运动减弱、左室收缩功能重度减退。患者因持续房扑，心室率快，药物难以控制，且影响CRT效果，于7月19日行房室结射频消融术，术后3h急性心衰发作，给予的方案是：予无创呼吸机辅助通气，利尿、解痉、平喘、强心， 营养心肌，同时予以调脂、抗血小板、护胃、维持内环境稳定和加强营养等。起搏器程控调整心率90bpm,同时控制心血管危险因素、进行心衰的二级预防及心脏康复指导。患者于2021.8.3病情好转出院。患者远期预后及生活质量是医护人员、患者和家属共同关注的问题。
2护理
我们通过自我容量管理记录表、24小时出入量表、心脏疾病运动恐惧量表(TSK-Heart)、简易微型营养评价(MNA－SF)量表、用药依从性问卷评分（MMAS-8）、抑郁自评量表(SDS)
、匹兹堡睡眠质量评分(PSQI)、6分钟步行试验等综合评估患者，发现主要存在以下几点问题：1.容量管理不佳。2.饮食结构不合理。3.服药依从性差。4.运动恐惧、运动耐力低。5.焦虑。针对以上问题，制定了个性化的心脏康复处方，具体措施如下。
2.1 容量管理 容量管理是心衰管理中的一个重要组成部分[4]，是和预防心衰加重的关键环节。我们通过自我容量管理表格进行评估，内容包括每日体重值、每日尿量、每日饮水量、每日饮食量、水肿情况、不适感等多项指标，分析患者的饮食和液体摄入情况，发现患者不能准确记录每日出入量、对容量超负荷感知欠缺。给予相应的饮食指导:发放食物成分表、含水量表，教会病人计算饮食中的钠和含水量等；发放出入量记录表，教会病人及家属准确记录饮食量，使用带刻度的水杯准确记录饮水量，心衰有明显症状时需严格控制钠的摄入和饮水量；根据患者的实际体重为患者设置目标体重为58㎏-62㎏,每日定时用同一电子称称体重并记录；患者每日液体摄入量以30 ml/kg为佳，约为1800ml，准确记录尿量，告知患者当低于500 ml/d说明存在体液潴留的风险，要引起重视；对患者心衰症状明显时液体管理的目标：保持单日液体负平衡约0.5L，通过后淤血症状消失，逐渐过渡到大体平衡[4]老山界ppt优秀课件；加强容量超负荷感知的健康教育，指导患者尽早识别病情变化，能够尽早注意到液体潴留的症状或体征，如疲乏加重、呼吸困难加重、水肿再现或加重等[4]；在出院时指导患者与家属
将每日指标记录制成管理日志，我们通过电话或随访，每隔2周获取一次管理日志内容，由床位护士对日志内指标给予评估，根据实际情况对管理方案予以相应的调整。
2.2  控制诱因  患者曾行起搏器植入术，因持续房扑，心室率快，153次/分，药物无法控制，且影响CRT效果，于7月19日行房室结射频消融术，术后对症，大部分时候心率控制在正常范围:60-90次；心衰常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，对于该患者，我们密切监测生命体征，注意患者有无发热、咳嗽等呼吸道感染症状，注意保暖，定时复查血常规，注意有无感染征象；在营养处方饮食指导中教会病人计算饮食中的钠和含水量，心衰症状明显时控制液体的摄入，保持大便通畅，勿用力大便，必要时使用缓泻剂；在心脏康复的运动处方中根据病人的自身情况制定与体能相适应的运动康复，避免劳累，根据Borg自感劳累评分进行调整；对于心理问题，予以对应的心理疏导，保持病房的安静整洁，必要时使用药物以提高患者的睡眠质量。
2.3 运动处方 患者急性心衰症状缓解后于7月23日行心脏疾病运动恐惧量表测评，得分：39分，表示高度运动恐惧，我们予以心理护理，向病人及家属宣讲心脏康复的措施、作用及及简单的床上活动指导，如踝泵运动。病情平稳后于7月28日行心脏疾病运动恐惧量表测评，
得分：26分，运动恐惧较前减小，经主管医生对患者运动安全性进行评估后对患者进行6分钟步行试验，结果显示患者心肺功能危险分层为中危，在医生的监护下可以进行早期低强度的康复运动。联合医生及康复师一起按照FITT原则为患者制定了具体的运动处方，包括有氧、柔韧运动，同时做好心率的监测。以有氧运动为例：八段锦和呼吸操为主，一天两次，每次15-30分钟，交替进行，每周3至5天。中医是我国国粹之一，中西医结合是我国的医疗卫生事业的工作方针之一，八段锦现被广泛应用于预防保健及各种疾病的康复，心脏康复同样适用，它可以增强人体生理功能，调节心理健康。在患者运动期间，为保证患者安全，在心电监护的使用下，根据患者实际情况给患者设置的运动心率是110次/分，以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度，控制RPE在10—12(20级表)。经过综合评估，采用低强度运动康复对该患者是安全的，且可以提高患者的运动耐力，同时低强度运动有利于患者长期坚持。
2.4 营养处方  由于心功能逐渐衰减，病理机制导致胃肠道吸收功能减弱，患者易发生营养不良［5］。营养不良可导致慢性心衰患者的死亡率大大增加［6］。通过简易微型营养评价(MNA－SF)量表评估患者分值是： 8分，分值≤11 分，患者7月12日血生化示：白蛋白36g/L,总蛋白57.7g/L,存在营养不良，需要进一步进行营养状况评价并改善营养情况。通过理查德钢琴曲下载
记录24小时出入量法分析患者的饮食习惯，发现患者食欲差，每日进食量少，饮食不规律等不良饮食习惯，同时根据2022年中国居民膳食宝塔发现患者水果类及乳制品、肉类食物欠缺。分析原因：心衰所致的胃肠道淤血导致腹胀、纳差、恶心不适，膳食结构不合理。针对患者给予相应的饮食指导，加强水果、肉类、乳制品的摄入，根据居民膳食指南，根据患者的饮食习惯、体质量指数、进食能力、营养状态及每日能量需求等具体情况制定营养计划。使用能量计算公式评估患者每日能量需求为1500kcal，包括蛋白质、脂肪酸、钠、钾、铁、等微量元素，蛋白质摄入量为 1.2 ～ 1.5 g/(kg·d)，约72-90g；低盐低脂饮食，心衰症状明显时，控制钠盐摄入，钠摄入量＜ 5 g/d；定期复查电解质，注意有无低钾血症；让患者参与到自身的饮食计划中，促进患者的配合；告知患者营养不良对患者病情的影响，并强调饮食营养管理的目的和重要性，引起患者与家属的重视；向患者介绍如何针对病情进行食物的选择、搭配和加工方法，制作营养饮食管理宣传手册，利用图文并茂的描述方式，结合患者的理解能力增加患者对自身病情的了解；给患者制定每日食谱，准确记录患者24h出入量。
适合心衰病人吃的美食食谱2.5 药物处方  患者用药依从性问卷评分（MMAS-8）：3.5分，用药依从性差。分析原因可能是：①患者对药物改善疾病的期望度不高，没有意识到按时服药对疾病的重要影响，在自我感觉良好下擅自停药②胃肠道淤血致食欲差时自行停药 ③种类多，易漏服。给予相应指导：
帮助患者口服下肚，用药物宣传手册告知患者药物的重要性，避免自行停药；应用彩时间药盒避免漏服；告知患者利尿剂在容量管理中的重要性和必要性，患者及家属应能够知晓所用利尿剂的名称、剂量、时间、频次、用药目的、不良反应和注意事项［4］。患者及家属态度积极，重视，表示能严格按医嘱服药。
2.6 心理处方  分别用抑郁自评量表(SDS)、匹兹堡睡眠质量评分(PSQI)、PHQ-9评估，结果显示患者抑郁自评量表：66分示中度抑郁症状，匹兹堡睡眠质量评分表：9分 （＞7分）表示睡眠障碍。老年心衰患者发病急、易反复发病，使患者症状加重，体力活动受限，易导致患者沮丧、焦虑等不良情绪的产生，针对这些问题，与患者进行深入交谈，介绍心衰控制平稳的成功案例，帮助其树立信心，了解其睡眠习惯、分析影响睡眠的因素，制定相应改善对策，并给予支持性的心理护理,同时与家属多沟通，取得家属的理解和支持，加强患者的社会性支持。
患者跟踪随访1年，观察患者6分钟步行距离（6MWT）、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表（MLHFQ）、脑钠肽（BNP）水平、射血分数（EF）值的变化，统计1年内该患者因心力衰竭住院的次数及医疗费用。具体内容见下表。
3 小结
我国心力衰竭患病率持续升高，心衰患者的高死亡率、高住院率带来巨大的公共卫生负担。
做好心功能支持与维护是护理心衰病人的关键，我们护理人员要加强心力衰竭的理论学习，在急性期加强心功能监测，准确评估，配合抢救，平稳期做好综合管理，促进心脏康复，做好从医院到社区再到家庭的延续护理。该案例中我们对患者实施了全面的评估，应用多种协同的、有目的的各种干预措施进行心脏康复，根据患者的实际情况分别从六个方面进行综合管理，将循证依据转化到实践中，帮助患者控制病情，提升生活质量，让其回归正常的社会生活。