肝硬化是一种临床上较为常见的疾病，其病因较为复杂，是一种弥漫性肝损害。肝硬化患者长期门静脉压偏高，导致患者食管-胃底静脉出血，因此，很多晚期肝硬化患者常合并上消化道出血。肝硬化合并消化道出血具有病情发展迅速、预后差的特点，若患者得不到及时有效的，很可能会出现休克现象，甚至导致患者死亡[1]。因此，上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管一胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或不及时可导致失血性休克而危及病人生命。消化道出血是较为严重的一种常见并发症，是因为患者长时间处在门静脉高压状态，进而导致食管—胃底静脉破裂出血、痔静脉出血，消化道出血也是导致肝硬化患者死亡的主要原因，会对患者生活质量和生命健康造成严重影响[2]。我科2020年7月收治一位肝硬化合并消化道出血患者，采取一系列措施，经积极抢救和精心护理，于2020年07月21日病情好转后出院。现报道如下：
1 病例介绍
患者周红娣，女性，70岁，住院号：20016652，因“反复乏力6年，黑便1天”诊断为肝炎后肝硬化，上消化道出血于2020年07月08日13：27由工人用平车推入病房。入院时患者神志清，精神萎，面滞，遵医嘱一级护理、禁食、吸氧，监测血压、心率，给予抑酸护胃、止血、降门脉压、护肝等。入院15:00患
早产儿吃哪种奶粉好者呕吐暗红血液500mL，心电监护示：心率100次/，R18次/分，血压90/55，SP0299%。医嘱予病危，多功能监护，快速补液，补血，扩容止血等。16:50患者再次出现呕血1000ml，面苍白，四肢湿冷，血压继续下降，患者出现失血性休克，考虑肝硬化静脉曲张破裂出血，予急诊在手术室全麻下行内镜下食管胃底静脉曲张静脉出血组织胶硬化剂注射术，术程顺利，术后转入重症监护病房。于07-09 15:00转入我科继续进一步，压疮危险因素（Braden）评估15分，轻度风险，Morse跌倒危险因素评估35分，低度风险，Barthel指数评估20分，重度依赖，Autar深静脉血栓形成风险评估12分，中度风险，导管滑落危险因素评估11分，中度风险。护理人员给予安全宣教，指导家属协助生活照顾，并加强踝泵运动。07-15实验室检查血常规：血红蛋白：81g/L，红细胞：2.74
治肝硬化的美食食谱×10^12，血小板：68×10^9/L，肝功能：ALT26U/L AST：50U/L,PT18.8s，D二聚体:10.51mg/L，总胆红素 30umol/L，钾 3.56mmol/L，钠 141.8mmol/L。现无呕血及黑便现象。经过积极后，2020年07月21日患者出院。
2 护理要点
2.1 病情观察对于消化道出血患者，抢救时及后期的病情观察也至关重要，能够及时发现患者突发的病情变化，以及早干预。密切监测意识、生命体征、血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规等变化；动态评估压疮、跌倒坠床、VTE等高危因素，警惕感染、肝肾综合症等并发症的发生。通过患者未再出
现呕血、黑便，生命体征正常；患者处于出血阶段，卧床休息能有效促进血液回流，出血后即予中凹卧位，促进静脉回流保持脑部供血，向患者及家属讲解现阶段绝对卧床休息的重要性，指导患者恶心、呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，氧气3L/min吸入，床边备黄垃圾袋、吸引器和三腔二囊管，防止窒息、误吸及再次出血，及时清理血便，避免恶性刺激，落实基础护理。
2.2 基础的护理（1）保持呼吸道通畅，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸，引起窒息，必要时吸痰。（2）密切观察病情变化，动态监测生命体征，记录24 h出入量，并做好记录。（3）每日三次口护尿护，使用气垫床及翻身靠垫，每2小时翻身一次，保持床单位整洁干净干燥。（4）将患者安排在单间病房，按时通风，确保空气新鲜，减少探视，注意保暖，避免院内感染。
2.3 加强心理护理保持情绪稳定，肝硬化患者由于病情迁延不愈，经济受损，社会价值低，易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪，而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用，对患者身心极为不利，这时护士要通过各种形式了解患者的心理状态，要给予关心和体贴，疏导他们消除紧张情绪，帮助其分析发病的原因，使其认识到自己个性存在的缺陷，并协同患者消除不利因素的影响，减少焦虑和烦恼，使情绪保持乐观，增强战胜疾病的信心和勇气[3]。肝硬化合并消化道出血患者恐惧疾病进展处于较高水平，通过改变患者情绪体验状态能够延缓恐惧进展。在临床工作中应积极评估恐惧疾病进展现状，并分析其影响因素，旨在为控制和降低患者恐惧水平，制定科学干预策略提供参考，为肝硬化合并消化道出血患者提供帮助，提高患者的生命质量[4]，把真正适合这个病人的护理方法及措施进行落实，提高护理内涵
质量。
2.4 饮食的护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，出血期间严格禁食，出血停止后 24～48 h 可试饮水或少量流食，之后逐渐过渡到半流食。饮食要以高蛋白、高热量、多种维生素、纤细易消化食物为宜，忌粗糙和刺激性食物，谨防曲张的食管和胃底静脉再破裂出血。观察24h，出血停止后，营养小组从患者开放饮食第1天起制定详细的“饮食计划表”包括该患者进食的天数、每日具体时间、餐数、餐量、种类、可选饮食范围、禁忌饮食范围等。（1）开放饮食的第1～3天给予流质饮食，具体为：第1天，总能量500 kcaL，流质米汤50 mL，共进餐4次；第2天，予米汤、稀藕粉，共进餐6次，每次100ml，食后无不适；第3日予米汤、稀藕粉、蔬菜汤，共进餐8次，每次150ml。（2）第4天起给予半流质，早、午、晚餐为米粥、豆腐、肉松，添加水果1个，控制蛋白质的摄入量为80.4g/d；第5～7天，在第4天基础上增加烂糊面、自选蔬菜1份。（3）第8天起根据患者适应程度增加主食种类及量，鱼禽肉200克，豆腐100克，牛奶250克，鸡蛋白1个，为患者发放科室自制饮食宣教手册，告知患者遵循易消化、高热量、高蛋白、高维生物原则，多吃新鲜蔬菜水果，限制脂肪供给，少吃肥肉及油炸食物，禁食咸肉、酱油等高钠食物，恢复期与营养科共同制定了肝硬化失代偿期患者个性化食谱，指导患者进食并告知患者饮食原则、限制盐的摄入、避免损伤曲张静脉[5]。
2.5 用药护理静脉给药后能明显减少内脏血流量。该病人使用的为14肽天然生长抑素，首剂负荷量250ug缓慢静注，继以250ug/h持续静滴。此药半衰期短，应确保用药的连续性，如静脉滴注超过5分钟，
应重新静注250ug负荷量。奥曲肽是8肽生长抑素拟似物，常用首剂100ug缓慢静注，继以25-50ug/h持续静滴[6]。注意观察注射部位有无渗出、肿胀；输液泵运行是否正常，防止管路堵塞、折叠。同时提早备好药物，及时更换，以保证用药的连续性和有效性。为了保证药物的有效性及连续性，提前配置药液，及时更换，防止中断，尤其重要，深静脉及静脉留置管道的维护要到位，保持通畅，防止返血及并发症的发生。
2.6保持大便通畅对于此患者减少肠道氨的吸收，及时灌肠达到清除肠道积物、积血是相当重要的。必要时可选用用乳果糖保留灌肠，乳果糖是人工合成的双糖，它的通便作用可以减少胃肠道腔中的含氮物质，还可经结肠细菌代谢产生SCFA, 由此产生的酸性环境可以阻止产NH3细菌的生长，促进有益微生物的生长[7]。
外阴性不孕动作轻柔，防止对肠道机械性损伤，禁止使用肥皂水灌肠，保证每日大便通畅，告知患者在咳嗽或排便时勿用力屏气，不要做弯腰、下蹲、屈身等动作，以防导致其食管胃底静脉再次发生破裂、出血[8]。
2.7 健康教育患者出血停止，病情稳定后出院，此时护士应根据患者病情及文化程度讲解一些出院后的注意事项，让病人知道早期发现，及时是控制上消化道出血的关键。嘱病人注意休息，适当锻炼，预防感冒；保持生活规律，情绪乐观，避免精神紧张及过度劳累；合理饮食，食用易消化食物，忌坚硬和暴饮暴食；发现黑便或其他出血征象应保持镇静，及时就诊。
阅读答案2.8对接受内镜下止血的消化道出血患者进行时间护理干预，可有效地降低再次出血的发生率，改善其遵医行为。其方法是：（1）成立时间护理小组。护理人员采取轮班制形式，对患者进行24小时护理。（2）患者进行内镜下手术后48小时内是其消化道再次出血的高发期，在此期间护理人员需对患者的各项生命体征进行密切监测。（3）每天上午的9时-11时为患者心理上的“欣快期”。护理人员可根据患者的性别、年龄及受教育的程度、在该时段为其进行有针对性的健康教育（包括消化道出血的发病原因、发病时的临床表现、方法、时间护理的内容及遵医用药的重要性，再次出血的诱因，情绪激动、受凉、饮食不当），以提高预防再次出血的意识。（4）晚上19时-21时，患者易出现孤单寂寞感。护理人员可在该时段为患者进行心理评估，鼓励其勇敢表达自己内心的真实想法。（5）术后24小时患者需禁食，术后48-72小时内可进食流食，术后72小时可进食半流质食物。术后第四天起，每日少食多餐，并进食营养丰富且易消化的食物（如烂面条、米粥、鸡蛋、豆腐等），睡前2-3小时内禁食，以减轻胃肠道负担，避免消化道再次出现[9]。
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最危重的并发症。这个患者接受内镜下食管胃底曲张静脉出血组织胶硬化剂注射术，处于再次出血的高发期，现阶段护理的重点在于及早识别再出血征象，严密观察周围循环的变化，迅速准确的落实抢救措施。避免各种诱发因素，肝硬化发生食管胃底静脉曲张破裂出血主要因素有饮食不当、疲劳过度、情绪变化和腹压过高等，饮食护理是针对
患者病情合理饮食结构，规避出血风险。饮食清淡易消化能避免患者排便困难风险，由此避免排便用力引发腹压过高出血，腹压过大出血还需注意不能剧烈咳嗽。疲劳过度作为引发出血的第二大因素，患者坚持规律作息以及充足睡眠对降低出血风险的影响较大，保持良好的机体状态不仅能增强自身免疫力，对保持良好的情绪也有积极效果。因此应告知患者或家属应对患者日常生活习惯进行有效监督，帮助患者养成良好生活习惯，加强对其健康教育，告知不良生活习惯对疾病的影响，降低出血的发生概率[10]。因此我们要对患者加强宣教，利用“时间护理”这新型护理模式，对患者进行有计划的护理，改善患者的遵医行为，有效地降低患者再次出血的发生率。
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