“中国公民中医养生保健素养”百场巡讲
定点调查问卷及说明
问卷编码 □□□ □ □□ □□□□
调查点 乡镇 村 家庭户
您好！国家中医药管理局、国家卫生计生委正在开展中国公民中医药健康文化素养调查，目的是了解我国中医药健康文化知识普及情况和公民中医药健康文化水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国中医药健康文化知识普及工作和公民中医药健康文化素养的重要依据，也是制定中医药健康文化知识普及政策的主要参考。
如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。感谢您的支持与配合！
调查员： 调查日期：
质控员： 核查日期:
调查员填写：
问卷完成情况：① 自填完成 ② 因文化程度低，面对面调查
③ 因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）
省（自治区、直辖市） 市 县（区）
和氏奶粉街道（乡、镇） 居委会（村）
第一部分 全国中医药健康文化知识普及情况调查问卷
提示：以下问题的选择并无对错之分，请您在每道题目中最符合自己实际情况的选项上划“√”。
□ | A011 | 有中医药健康文化知识的宣传栏（宣传墙） | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A012 | 发放过宣传中医药健康文化知识的印刷材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A013 | 播放过宣传中医药健康文化知识的音像材料 | ①是 ②否 ③e书地带不知道 |
□ | A014 | 组织过义诊、讲座等宣传中医药健康文化知识的活动 | ①是 ②否 ③不知道 |
A02. 在您常去的医疗服务机构，是否通过下列形式进行过中医药健康文化知识宣传？
□ | A021 | 有中医药健康文化知识的宣传栏（宣传墙） | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A022 | 发放过宣传中医药健康文化知识的印刷材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A023 | 播放过宣传中医药健康文化知识的音像材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A024 | 组织过义诊、讲座等宣传中医药健康文化知识的活动 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A025 | 医护等专业人员向您普及过中医药健康文化知识三年级上册数学试卷 | ①是 ②否 ③不知道 |
A03. 在您生活的城市（县城），是否通过下列形式进行过中医药健康文化知识宣传？
□ | A031 | 有中医药健康文化知识的宣传栏（宣传墙） | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A032 | 发放过宣传中医药健康文化知识的印刷材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A033 | 播放过宣传中医药健康文化知识的音像材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A034 | 举办过宣传中医药健康文化知识的主题活动 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A035 | 有专门宣传中医药健康文化知识的公共场所（例如博物馆、公园等） | ①是 ②否 ③不知道 |
A04. 在您的工作单位，是否通过下列形式进行过中医药健康文化知识宣传？（只有在职人员需要回答这个问题）
□ | A041 | 有中医药健康文化知识的宣传栏（宣传墙） | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A042 | 发放过宣传中医药健康文化知识的印刷材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A043 | 播放过宣传中医药健康文化知识的音像材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
天津254医院□ | A044 | 组织过义诊、讲座等宣传中医药健康文化知识的活动 | ①是 ②否 ③不知道 |
A05. 在您就读的学校，是否通过下列形式进行过中医药健康文化知识宣传？（只有在读学生需要回答这个问题）
□ | A051 | 有中医药健康文化知识的宣传栏（宣传墙） | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A052 | 发放过宣传中医药健康文化知识的印刷材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A053 | 播放过宣传中医药健康文化知识的音像材料 | ①是 ②否 ③不知道 |
□ | A054 | 组织过义诊、讲座等宣传中医药健康文化知识的活动 | ①是 ②否 ③不知道 |
□A06. 您是否认真阅读过上述场所提供的中医药健康文化知识宣传材料？
①是 ②否
□A07. 您是否认真收看过上述场所提供的中医药健康文化知识音像材料？
①是 ②否
□A08. 您是否参观游览过宣传中医药健康文化知识的公共场所？
①是 ②否
A09. 您是否曾经通过一些大众媒体获取过中医药健康文化知识？
□ | A091 | 电视 | ①是 ②否 |
□ | A092 | 图书 | ①是 ②否 |
□ | A093 | 报纸 | ①是 ②否 |
□ | A094 | 杂志 | ①是 ②否 |
□ | A095 | 广播 | ①是 ②否 |
□ | A096 | 互联网 | ①是 ②否 |
□ | A097 | 手持终端（例如手机、掌上电脑等） | ①是 ②否 |
□A10. 您是否通过医院、社区卫生服务中心（站）、乡卫生院、村卫生室等专业医疗服务机构了解过中医药健康文化知识？
①是 ②否
□A11. 您是否参加过街道/社区（乡镇/村）组织的中医药健康文化知识宣传活动？
①是 ②否
□A12. 您是否参加过工作单位组织的中医药健康文化知识宣传活动？（只有在职人员需要回答这个问题）
①是 ②否
□A13. 您是否参加过就读学校组织的中医药健康文化知识宣传活动？（只有在读学生需要回答这个问题）
①是 ②否
□A14. 您是否参加过所在地举办的中医药健康文化知识宣传活动？
①是 ②否
□A15. 您是否把学习到的中医药健康文化知识用于日常生活当中？
①总是 ②经常 ③有时 ④很少 ⑤从不
□A16. 您是否向家人或其他人推荐和介绍过中医药健康文化知识?
①总是 ②经常 ③有时 ④很少 ⑤从不
□A17. 您是否认为学习到的中医药健康文化知识对改善自身健康状况有所帮助？
①非常有帮助 ②比较有帮助 ③一般
土鸡蛋的营养价值④不太有帮助 ⑤完全没有帮助
第一部分的调查到此结束。请进入第二部分的调查，谢谢！
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